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        兒科主治醫師考試:《答疑周刊》2020年第49期

        2020-07-31 10:26 醫學教育網
        |

        問題索引:

        一、【問題】蛋白質-能量營養不良病因,發病機制,臨床表現,鑒別診斷和治療有什么?

        二、【問題】新生兒Apgar評分標準是什么?

        具體解答:

        一、蛋白質-能量營養不良病因,發病機制,臨床表現,鑒別診斷和治療有什么?

        蛋白質-能量營養不良簡稱營養不良,是因缺乏能量和/或蛋白質所致的一種營養缺乏癥,主要見于3歲以下嬰幼兒。其臨床特征為體重下降,漸進性消瘦或水腫,皮下脂肪減少或消失,常伴有各器官不同程度功能紊亂和性格、行為、心理等改變。臨床常見三種類型:以能量供應不足為主的消瘦型;以蛋白質供應不足為主的水腫型以及介于兩者之間的消瘦-水腫型。

        (一)病因

        1.喂養或飲食不當  多有長期喂養不當或長期偏食、攝入不足。如果能量和蛋白質攝入不足即可致病。

        2.疾病誘發  常見有消化系統疾病(如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等);先天畸形(唇裂、腭裂、幽門梗阻等);急、慢性傳染病(如麻疹、傷寒、肝炎、結核、痢疾等)的恢復期;腸道寄生蟲病;糖尿病、大量蛋白尿、發熱性疾病、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤性疾病等使營養素的消耗量增加;先天不足(如早產、雙胎)等因追趕生長而需要增加可引起營養不良。

        (二)臨床表現

        1.臨床表現  體重不增是最先出現的癥狀,繼之體重下降、皮下脂肪逐漸減少或消失,病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少或消失,首先為腹部,其次為軀干、臀部、四肢,最后為面頰部。腹部皮下脂肪層厚度是判斷營養不良程度的重要指標之一。隨營養不良程度加重,逐漸出現全身癥狀及生化代謝改變。常伴活動減少,易疲乏,食欲減退,煩躁不安,頭發干枯等表現。重度營養不良時皮下脂肪消失殆盡、皮包骨樣、面如老人,反應差、呆滯,肌肉萎縮、肌張力低下,低體溫、脈搏緩慢,心電圖呈低電壓、T波可低平。

        2.分型分度標準(適用于5歲以下兒童)

        (1)體重低下(underweight):體重低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD以下為體重低下。如低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD~3SD為中度;低于均值減3SD為重度。該指標主要反映慢性或急性營養不良。

        (2)生長遲緩(stunting):身長低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD為生長遲緩。如低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD~3SD為中度;低于均值減3SD為重度。該指標主要反映慢性營養不良。

        (3)消瘦(wasting):體重低于同性別、同身高參照人群值的均值減2SD為消瘦。如低于同性別、同身高參照人群值的均值減2SD~3SD為中度;低于均值減3SD為重度。該指標主要反映近期、急性營養不良。

        (三)診斷 結合病史、臨床表現,并進行有關體格測量和相關輔助檢查,可診斷本病。

        (四)并發癥

        1.營養性貧血  最多見為缺鐵性貧血,亦可見營養性巨幼細胞性貧血或二者兼有。

        2.各種維生素缺乏  常見者為維生素A、D缺乏,也有維生素B、C的缺乏。營養不良時,維生素D缺乏的癥狀不明顯,而在恢復期生長速度加快時則癥狀比較突出。

        3.感染  由于非特異性及特異性免疫功能均低下,易繼發各類細菌、病毒、真菌的感染,如呼吸道感染、腸道感染、尿路感染、敗血癥等。特別是腹瀉病,可遷延不愈加重營養不良,形成惡性循環。

        4.自發性低血糖  可突然發生,表現為面色灰白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停、體溫不升,但一般無抽搐,若未及時診治,可因呼吸麻痹而死亡。

        (五)治療 治療原則是積極處理各種危及生命的合并癥、祛除病因、調整飲食、促進消化功能。

        1.積極處理各種危及生命的合并癥  如腹瀉時的嚴重脫水和電解質紊亂、酸中毒、休克、腎衰竭、自發性低血糖、繼發感染及維生素A缺乏所致的眼部損害等。

        2.祛除病因  積極治療原發病,如糾正消化道畸形、控制感染性疾病、根治各種消耗性疾病、改進喂養方法等。

        3.調整飲食  應根據營養不良的程度、消化能力和對食物耐受情況逐漸調整飲食,尤其對于中、重度患兒,熱量和營養物質供給應由低到高逐漸增加。飲食選擇時應選擇兒童易消化吸收又含有高熱量與高蛋白質的食物。除乳類外,可用蛋、魚、肝、瘦肉等,熱能不夠時可在食物中加少許植物油,此外應同時補充多種維生素、微量元素等。

        (1)輕度營養不良:熱卡從80~100kcal(334.72~418.4kJ)/(kg·d)、蛋白質3g/(kg·d)開始,逐漸增至熱卡150~170kcal(627.6~711.28kJ)/(kg·d)、蛋白質3.5~4.5g/(kg·d),待體重接近正常后,再恢復至熱卡100~120kca1(418.4~502.08kJ)/(kg·d)、蛋白質3.0g/(kg·d)。

        (2)中度營養不良:熱卡從60~80kcal(251.04~334.72kJ)/(kg·d),蛋白質2g/(kg·d),脂肪1g/(kg·d)開始,逐漸增加,約1周后增至熱量120kcal(502.08kJ)/(kg·d),蛋白質3g/(kg·d),脂肪1.8g/(kg·d),以后按輕度營養不良同樣步驟調整。

        (3)重度營養不良:熱卡從40~60kcal(167.36~251.04kJ)/(kg·d)、蛋白質1.5~2g/(kg·d)、脂肪1g/(kg·d)開始,首先滿足患兒基礎代謝需要,以后逐漸增加,按中度營養不良同樣步驟調整。

        4.促進消化  給予各種消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)以助消化。補充缺乏的維生素和微量元素(如維生素A、B、C,鋅、鐵等),血鋅降低者口服1%硫酸鋅糖漿,從0.5ml/(kg·d)開始,逐漸增至2ml(kg·d),補充鋅劑攝入可促進食欲、改善代謝。必要時可肌內注射蛋白質同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍,每次10~25mg,每周1~2次,連續2~3周,以促進機體對蛋白質的合成、增進食欲。對進食極少或拒絕進食者可試用胰島素葡萄糖療法,皮下注射正規胰島素2~3U/次,每日1~2次,在注射前需先服20~30g葡萄糖或靜脈注射25%葡萄糖40~60ml以防發生低血糖,每1~2周為一療程。

        5.中醫治療  針灸、推拿、撫觸、捏脊等療法可起一定促進食欲作用。中藥可服用參芩白術散等健脾補氣藥以幫助消化,促進吸收。

        6.其他治療  病情嚴重、伴有明顯低蛋白血癥或嚴重貧血者,可考慮成分輸血或輸注白蛋白。同時可給予要素飲食或進行靜脈高營養,酌情選用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等滴注。

        二、新生兒Apgar評分標準是什么?

        Apgar評分法是評價新生兒出生時基本狀況的主要方法。通常在生后1分鐘和5分鐘進行Apgar評分,1分鐘評分主要評價出生當時的狀況,5分鐘評分提示復蘇的效果及預后情況,5分鐘評分≤3分是新生兒腦損傷的高危因素。如果5分鐘評分異常,應每隔5分鐘繼續評分,直至正常。

        表20-4 新生兒Apgar評分標準

        觀察項目

        0分

        1分

        2分

        心率(次/分)

        <100/min

        ≥100/min

        呼吸

        微弱,不規則

        規則,哭聲響

        肌張力

        松弛

        四肢略屈曲

        四肢活動好

        對刺激反應

        無反應

        有反應,如皺眉

        咳嗽,哭聲響

        皮膚顏色

        全身青紫或蒼白

        四肢紫,軀體紅,

        全身紅

        Apgar評分方法存在主觀性和局限性,有時與臨床結果不符合,許多因素會影響Apgar評分,如先天畸形、感染、藥物、早產等。但是Apgar評分法簡便實用,目前還沒有其他更好的方法取代。因此,要根據其他臨床表現、實驗室檢查(如血氣分析)、影像學檢查等進行綜合判斷,評價全身各臟器缺氧缺血損傷嚴重程度。

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