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        兒科主治醫師考試:《答疑周刊》2020年第50期

        2020-08-06 09:06 醫學教育網
        |

        問題索引:

        一、【問題】急性上呼吸道感染的病因和臨床表現有哪些?

        二、【問題】支氣管哮喘的臨床診斷和鑒別有哪些?

        具體解答:

        一、急性上呼吸道感染的病因和臨床表現有哪些?

        急性上呼吸道感染簡稱“上感”,俗稱“感冒”,是兒童最常見的疾病,系由各種病原引起的上呼吸道的急性感染,主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部。根據主要感染部位的不同,可分別診斷為“急性鼻炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃體炎”等。

        (一)病因 各種病毒和細菌均可引起急性上呼吸道感染,但90%以上為病毒,主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等。細菌感染占10%左右,其中部分為病毒感染后繼發的細菌感染,最常見為溶血性鏈球菌,其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。肺炎支原體等亦可引起“上感”。營養障礙性疾病,或免疫缺陷病等因素,均致易發生反復上呼吸道感染或使病程遷延。

        (二)臨床表現 本病癥狀輕重不一。與年齡、病原體、機體抵抗力及病變部位不同有關,年長兒癥狀較輕,嬰幼兒則較重。

        1.一般類型急性上呼吸道感染

        (1)癥狀

        1)局部癥狀:可出現鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等。

        2)全身癥狀:發熱,熱度高低不一。嬰幼兒可驟然起病,高熱、食欲缺乏、咳嗽、可伴有嘔吐、腹瀉、腹痛、煩躁,甚至熱性驚厥。部分患兒發病早期出現臍周陣痛,與發熱所致反射性腸蠕動增強或腸系膜淋巴結炎有關。

        (2)體征:體格檢查可見咽部充血,扁桃體腫大,下頜淋巴結腫大、觸痛。腸道病毒感染者,常伴不同形態的皮疹。

        一般病程約3~5天。如體溫持續不退或病情加重,應考慮炎癥波及其他部位或發生繼發感染。

        2.兩種特殊類型急性上呼吸道感染

        (1)皰疹性咽峽炎:病原為柯薩奇病毒A組,好發于夏秋季。急起高熱,咽痛,流涎,畏食,嘔吐等。可見咽部充血,咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2~4mm大小的皰疹,周圍有紅暈,皰疹破潰后形成小潰瘍。病程1周左右。

        (2)咽結合膜熱:病原為腺病毒3、7型,常發生于春夏季。以發熱、咽炎、結膜炎為特征,可散發或發生小流行。多呈高熱,咽痛,眼部刺痛,咽部充血,一側或兩側濾泡性眼結膜炎,可伴球結膜出血。頸部、耳后淋巴結腫大,有時有胃腸道癥狀。病程1~2周。

        二、支氣管哮喘的臨床診斷和鑒別有哪些?

        支氣管哮喘簡稱哮喘,是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病,是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等)和細胞成分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病,該炎癥導致氣道反應性的增高,可引起易感者不同程度的、廣泛而可逆性的氣道阻塞癥狀。支氣管哮喘具有以下病理生理特征:氣道慢性炎癥,氣道高反應性,可逆性的氣流受限。發病率有逐年增高的趨勢。

        (一)臨床表現 任何年齡均可發病,但70%~80%始發于5歲以前。臨床表現為反復發作咳嗽、喘息、氣促、胸悶等癥狀,常在夜間和/或清晨發作或加劇。嚴重病例呈端坐呼吸、恐懼不安、大汗淋漓、面色青灰。

        (二)診斷

        1.兒童哮喘的診斷標準

        (1)反復發作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽,多與接觸過敏原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、運動等有關,常在夜間和/或清晨發作或加劇。

        (2)發作時雙肺可聞及散在或彌漫性的、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。

        (3)上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效或自行緩解。

        (4)除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。

        (5)臨床表現不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音),應至少具備以下1項:

        1)支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性。

        2)證實存在可逆性氣道受限:①支氣管舒張試驗陽性:吸入速效β2受體激動劑后15分鐘,FEV1增加≥12%;②抗哮喘治療有效:使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質激素治療1~2周后,FEV1增加≥12%。

        3)PEF每日變異率(連續監測1~2周)≥20%。

        符合第1至第4條或第4、5條者,可以診斷為哮喘。

        2.咳嗽變異型哮喘的診斷標準

        (1)咳嗽持續>4周,常在夜間和/或清晨發作或加劇,以干咳為主。

        (2)臨床上無感染征象,或經較長時間抗生素治療無效。

        (3)抗哮喘藥物診斷治療有效。

        (4)排除其他病因引起的咳嗽。

        (5)支氣管激發試驗陽性(或)PEF每日變異率(連續監測1~2周)≥20%。

        (6)個人或一級、二級親屬有特應性病史,或變應原測試陽性。

        以上1~4項為診斷的基本條件。

        3.哮喘的分期  哮喘可分為急性發作期、慢性持續期和臨床緩解期。急性發作期指患者出現以喘息為主的各種癥狀,其發作持續的時間和程度不盡相同。慢性持續期指許多患者即使沒有急性發作,但在相當長的時間內總是不同頻率和/或不同程度地出現癥狀(喘息、咳嗽和胸悶)。臨床緩解期指經過治療或未經治療癥狀和體征消失,肺功能(FEV1或PEF)≥80%預計值,并維持3個月以上。

        4.哮喘危重狀態  指哮喘發作在合理應用常規緩解藥物治療后,仍有嚴重或進行性呼吸困難者。表現為哮喘急性發作,出現咳嗽、喘息、呼吸困難、大汗淋漓和煩躁不安,甚至表現出端坐呼吸、語言不連貫、嚴重發紺、意識障礙及心肺功能不全的征象。

        (三)鑒別診斷

        1.支氣管哮喘應與急性喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎、肺結核、氣管異物、先天性氣管支氣管畸形、先天性心血管疾病等鑒別。

        2.咳嗽變異性哮喘應與支氣管炎、鼻竇炎、胃食管反流、嗜酸性粒細胞性支氣管炎等鑒別。

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