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        兒科主治醫師考試:《答疑周刊》2020年第54期

        2020-09-02 09:57 醫學教育網
        |

        問題索引:

        【問題】

        一、流行性乙型腦炎的病原和流行病學、臨床表現、診斷和鑒別診斷有哪些?

        二、病毒性腦炎的病因、臨床表現、實驗室檢查和輔助檢查有哪些?

        具體解答:

        一、流行性乙型腦炎的病原和流行病學、臨床表現、診斷和鑒別診斷有哪些?

        (―)病原和流行病學 乙腦病毒屬蟲媒病毒,系披膜病毒科,基因組為單股RNA。乙腦為自然疫源性疾病,傳染源為感染動物和人,豬的自然感染率最高,是主要傳染源。蚊蟲是主要傳播媒介。任何年齡均可發病,10歲以下,尤其是2~6歲兒童多見。流行有嚴格季節性,多于7、8、9月份發病。

        (二)臨床表現 潛伏期為4~21天,大多為10~14天。

        1.病程分期 可分4期:

        (1)初熱期:病程第1~3天。急起發熱,2天左右升到40℃左右,伴頭痛、嘔吐、嗜睡等。可有顱高壓表現。

        (2)極期:病程第4~10天。持續高熱約5~10天,多呈稽留熱型;輕重不等意識障礙;抽搐或驚厥;顱內高壓征;錐體束和錐體外束征;淺反射減退或消失,深反射先亢進后減退或消失;腦膜刺激征;呼吸衰竭(是主要死因,由呼吸中樞炎性病變、腦水腫X顱內高壓或腦疝等引起)。

        (3)恢復期:多于病程第8~11天體溫開始漸下降,神志漸轉清,深淺反射和病理反射在2周左右恢復,其他神經精神異常可在6~12個月內恢復。

        (4)后遺癥期:少數病例在病程6~12個月后仍留有神經精神異常進人本期。若積極治療仍有可能恢復。

        2.病情分型 根據體溫、神經系統癥狀和呼吸衰竭等病情程度分四型:

        (1)輕型:體溫38~39℃,無昏迷和驚厥,恢復期無癥狀。

        (2)普通型:體溫39~40℃,有淺昏迷,偶有驚厥或抽搐,恢復期多無癥狀或有輕度神經精神癥狀。

        (3)重型:持續高熱40℃以上,反復或持續驚厥,昏迷,無明顯呼吸衰竭征象,恢復期有神經精神癥狀,少數有后遺癥。

        (4)極重型:體溫迅速升至40℃以上,反復或持續驚厥,深昏迷,有呼吸衰竭和腦疝征象,多于3~5天內死亡,存活者多有嚴重后遺癥。

        (三)診斷與鑒別診斷 在流行季節對有發熱、意識障礙和驚厥等表現者應高度警惕本病。其外周血白細胞總數和中性粒細胞明顯增高,但腦脊液常規和腦電圖與其他病毒性腦炎相似。若1個月內未接種乙腦疫苗者血清或腦脊液中特異性IgM陽性(病后3~7天出現),或特異性IgG陽轉或雙份血清滴度≥4倍增高,或腦脊液/血清/腦組織分離乙腦病毒陽性可確定診斷。需與其他病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、中毒型菌痢和腦性瘧疾等疾病鑒別。

        二、病毒性腦炎的病因、臨床表現、實驗室檢查和輔助檢查有哪些?

        (―)病因 常見病原體包括腸道病毒(柯薩奇病毒和埃可病毒〉、單純皰疹病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎病毒和其他病毒等。

        (二)臨床表現 病情沉重度差異較大,與神經系統受累部位、病毒致病力和患兒的免疫反應等因素有關。

        1.前驅或伴隨癥狀前驅癥狀多表現為呼吸道或消化道癥狀。某些病毒感染可伴特殊表現,如腮腺炎病毒感染時腮腺腫大;埃可和柯薩奇病毒感染時常有皮膚斑丘疹或黏膜疹;單純皰疹病毒感染時皮膚黏膜皰疹。

        2.發熱 一般為低至中等度發熱;亦可急起高熱或超高熱。

        3.腦炎表現

        (1)意識障礙:輕者淡漠或煩躁、嗜睡;重者譫妄、抽搐或驚厥、昏迷。

        (2)顱內高壓征:①年長兒持續頭痛及頻繁嘔吐;嬰兒易激惹、尖叫或雙眼凝視,常伴意識障礙;②四肢張力增高或強直;③血壓增高、脈搏減慢、呼吸不規則或暫停;④嬰兒前囟隆起和緊張,繼而顱縫分離及頭圍和前囟增大;⑤視盤水腫。嚴重顱內高壓可致腦疝。常見腦疝有兩種:即小腦幕切跡疝(或稱顳葉溝回疝)和枕骨大孔疝(或稱小腦扁桃體疝〉。

        (3)錐體束征陽性:巴賓斯基征陽性。

        (4)局限性腦癥狀:①腦干受損:呼吸改變、顱神經麻痹、瞳孔變化;②基底節受損:震顫、多動、肌張力改變;③小腦受損:共濟失調;④額葉受損:精神行為異常、運動性失語;⑤顏葉受損:中樞性失聽;⑥枕葉受損:中樞性失明;⑦腦皮質運動功能區受損:中樞性單側或單肢癱瘓。

        4.腦膜炎表現 ①頭痛、嘔吐等顱內高壓表現;②腦膜刺激征:頸強直、凱爾尼格征和布魯津斯基征陽性;③驚厥少見,意識障礙比較輕微。

        (三)實驗室和輔助檢查

        1.腦脊液 外觀清亮;蛋白正常或輕增高;細胞計數〈0早期以中性粒細胞為主,很快轉為淋巴細胞為主;糖和氯化物正常;培養無菌。

        2.病原學檢查 ①腦脊液分離病毒;②用等檢測腦脊液中相應病毒基因;③血清和(或)腦脊液特異性抗體測定。

        3.腦電圖 腦炎早期即有腦電圖改變,出現彌漫性或局限性慢波,也可見尖波、棘波、尖-棘波或棘-慢綜合波。

        4.影像學 頭顱或VIII檢查可發現腦水腫、腦軟化灶、腦膜炎等。

        兒科主治醫師考試:《答疑周刊》2020年第54期(word版下載)

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