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        兒科主治醫師考試:《答疑周刊》2020年第55期

        2020-09-09 14:08 醫學教育網
        |

        問題索引:

        【問題】

        一、乙型肝炎臨床表現、治療有哪些?

        二、EB病毒感染的臨床表現、治療有哪些?

        具體解答:

        一、乙型肝炎臨床表現、治療有哪些?

        臨床表現潛伏期45~160天。臨床分為下列五型。兒童多呈亞臨床型。幼齡或圍生期感染易表現為慢性病毒攜帶。

        1.急性肝炎 分為急性無黃疸型和急性黃疸型,臨床表現與甲肝類似。

        2.慢性肝炎 急性肝炎病程超過半年或原有乙型肝炎病毒攜帶史,本次因HBV出現肝炎病情者3根據肝功能損害程度又分為輕、中、重度。

        (1)輕度:癥狀體征輕微或缺如,肝功能指標僅1項或2項輕度異常如ALT正常3倍,膽紅素≤正常2倍,γ球蛋白≤21%;凝血酶原活動度(PTA)>70%。肝活檢炎癥活動度(G)分級為1~2,纖維化程度(S)分期為0~2。

        (2)中度:癥狀、體征和實驗室生化指標介于輕度和重度之間。肝活檢呈G3級、S1~

        3期。

        (3)重度:有明顯或持續肝炎癥狀,伴肝掌、蜘蛛痣、脾大但無門脈高壓者,ALT反復或持續升高。白蛋白明顯下降,TB>正常5倍,PTA60%~40%,膽堿酯酶<2500U/L,后4項中至少有一項符合,肝活檢為G4級,S2~4期改變。

        3.重型肝炎 分急性、亞急性和慢性重型。前兩者表現同甲型重型肝炎。慢性重型是在慢性HBV攜帶或慢性肝炎或肝硬化基礎上發生,起病時表現同亞急性,隨后出現出血傾向,(PTA<40%)黃疸加深(TB>正常10倍),腹水、肝性腦病等重癥表現,肝活檢見慢性肝病背景上出現大塊或亞大塊性新鮮肝實質壞死。

        4.淤膽型肝炎分為急性淤膽型和慢性淤膽型。臨床表現同甲型淤膽型,但慢性淤膽型發生在慢性肝炎基礎上,黃疸持續時間更長,預后較急性淤膽型差。

        5.肝炎肝硬化肝活檢有彌漫性肝纖維化及結節形成。B超見肝縮小,表面凹凸不平,肝實質回聲增強,呈結節狀,門靜脈和脾靜脈內徑增寬。①代償性肝硬化:可有門脈高壓癥,但無腹水、肝性腦病或上消化道出血;②失代償性肝硬化:有明顯肝功能異常和失代償征象。可有腹水、肝性腦病及門脈高壓癥引起側支血管明顯曲張或出血。

        治療

        1.―般治療 同其他肝炎,包括合理營養、適宜活動、保護肝細胞、改善肝功能、預防肝纖維化、調整免疫和對癥治療等綜合治療措施。

        2.抗病毒治療 近期目標是抑制病毒增殖,改善癥狀和肝功能,減輕肝組織病變;遠期目標是清除病毒,防止肝硬化和肝細胞癌,提高生存率和改善生存質量。目前在世界范圍批準治療2歲以上兒童慢性乙肝的藥物主要有干擾素和拉米夫定。一般認為,無肝損害或輕微肝病的HBV感染者宜醫學觀察,不推薦治療。

        (1)干擾素-α(INF-α):適于血HBVDNA>104拷貝/ml伴ALT異常的慢性患者,失代償性肝硬化、患自身免疫性疾病或有重要臟器疾病者不宜使用。兒童推薦劑量為6MU/m2,皮下或肌注,每周3次,療程≥6個月。治療初期常見發熱等感冒樣表現。粒細胞和血小板減少是常見不良反應,當白細胞<3.0×109/L或粒細胞<1.5×109/L或血小板<40×109/L時應停藥,一般可自行恢復,恢復后可重新治療。

        (2)拉米夫定(lamivudine,LAM):為核苷類似物,適應證同IFN-α。兒童口服劑量:3~12歲:3mg/kg,>12歲:100mg,每日1次,療程暫定1年。用藥期間應監測肝功能和血常規,服藥6個月無效應停用;6個月以上病情復發應考慮發生HBV變異。將LAM與IFN聯合應用,可更早獲得療效。

        (3)其他藥物:①阿地福韋(adefovir,ADV):用于治療HBV變異株感染。兒童用藥的安全性和藥代動力學尚在研究中。②胸腺素α1(Tα1):12~16歲兒童1.6mg皮下注射,每周2次,共6個月。不良反應極小,適于對INF和LAM不耐受和重型肝炎,可用于聯合治療。

        (4)肝移植:國外對慢性失代償性乙肝患者采用肝移植和LAM聯合治療(移植后持續服用LAM),5年存活率可達95%以上。

        二、EB病毒感染的臨床表現、治療有哪些?

        臨床表現

        潛伏期一般30~50天,在年幼兒童可較短。

        1.無癥狀或不典型感染多見于年幼兒。顯性表現常較輕微,如上呼吸道感染、扁桃體炎、持續發熱伴或不伴淋巴結腫大。

        2.急性傳染性單核細胞增多癥多見于年長兒和青少年。常先有2~3天前驅表現:頭痛、不適、乏力、厭食等,然后出現下列典型征象:

        (1)發熱、咽炎、淋巴結腫大三聯征:幾乎均有發熱,體溫常≥39.5℃,持續10天,個別長達1~2個月。約80%。有咽炎,半數以上有白色膜狀滲出,約5%伴鏈球菌感染。起病不久全身淺表淋巴結迅速腫大,頸部最為明顯。縱隔淋巴結腫大可致咳嗽和氣促,腸系膜淋巴結腫大可致腹痛。腫大淋巴結消退需時數周;少數可持續數月,甚至數年。

        (2)脾大:約50%~70%病例在病后3周內發生脾大,質柔軟。脾破裂罕見,卻為嚴重并發癥,故檢查脾臟時不宜重按。

        (3)肝大及肝功能異常:40%以上有暫時性肝酶增高;肝大見于30%~50%患兒;2%~15%有黃疸。肝功能在2周~2個月內可完全恢復,一般不引起慢性肝病。少數患兒發生重癥肝炎樣表現3

        (4)其他表現:年幼兒可有皮疹。少見血液系統(貧血、血小板減少、粒細胞減少)、肺部(肺炎)、神經系統(腦炎、腦膜腦炎、吉蘭-巴雷綜合征、周圍性面癱)、心血管(心肌炎、心包炎)和腎臟(腎小球腎炎)等并發癥。

        (5)典型血象:在病后1~4周內出現淋巴細胞增多≥50%和異型淋巴細胞(簡稱異淋)增多≥10%:,白細胞計數一般為(10~20)×109/L

        若無并發癥,病程一般為2~4周,偶可延至數月。

        3.免疫缺陷兒童EBV感染包括遺傳性免疫缺陷和獲得性免疫缺陷者。常發生致死性單核細胞增多癥、繼發性低或無免疫球蛋白血癥、惡性多克隆源性淋巴瘤、再生障礙性貧血、慢性淋巴細胞性間質性肺炎等。病死率高達60%。

        治療

        (1)支持對癥治療:急性期需臥床休息,給予對癥治療如退熱、鎮痛、護肝等,癥狀嚴重者可慎用短期皮質激素,發生因扁桃體腫大明顯或氣管旁淋巴結腫致喘鳴或有血液或神經系統并發癥時亦常使用激素。根據咽拭子培養或抗原檢測證實繼發鏈球菌感染時需加用敏感抗生素。脾大者恢復期應避免明顯身體活動或運動,以防脾破裂;脾破裂時應緊急外科處理或非手術治療。因深部上呼吸道炎癥致完全呼吸道梗阻時宜行氣管插管。

        (2)抗病毒治療:目前尚缺乏對EBV感染有明顯療效抗病毒藥物,更昔洛韋等核苷類似物體外有抑制效應,但尚缺乏適宜的臨床研究評估。初步研究顯示,對嚴重EBV誘導的淋巴增生性疾病使用抗B細胞單抗和照射過的移植供體白細胞,同時減少免疫抑制劑用量有一定療效。

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