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        兒科主治醫師考試:《答疑周刊》2021年第5期

        2020-12-30 09:34 醫學教育網
        |

        問題索引:

        一、【問題】敗血癥的發病機制是什么?

        二、【問題】幾種常見敗血癥的臨床特點是什么?

        三、【問題】敗血癥的實驗室檢查有哪些?

        具體解答:

        一、【問題】敗血癥的發病機制是什么?

        【解答】敗血癥的發病機制

        病原菌進入血液后是否能引起敗血癥與細菌的數量及毒力、人體防御功能及免疫狀態有關。少量細菌經常有機會進人血流,但正常人體中性粒細胞、巨嗟細胞等予以迅速吞噬及消滅。當人體患各種慢性病、免疫力差,或侵人細菌數量多,毒力強,則細菌在血液中生長繁殖而引起敗血癥。

        1.細菌致病力 金葡菌為革蘭陽性球菌中毒力最強的細菌,產生多種毒素及酶,如α溶血素、血漿凝固酶、殺白細胞素、透明質酸酶等,有利細菌生長、繁殖、擴散,并抵抗白細胞及吞噬細胞作用,引起敗血癥,甚至膿毒血癥。腦膜炎雙球菌為革蘭陰性菌中較強的細菌,產生強力內毒素,引起中毒癥狀及感染性休克。大腸桿菌亦產生內毒素,損傷血管壁內皮細胞。綠膿桿菌分泌內、外毒素及蛋白分解酶,造成壞死性組織損害。肺炎球菌及肺炎克雷伯桿菌均有莢膜,能對抗吞噬細胞及體液中殺菌物質的作用。

        2.人體防御及免疫功能 正常人體皮膚以及與外界接觸的黏膜(如呼吸道及胃腸道黏膜)均有完善的防御功能;在機體內部有穩定的免疫功能,可防止細菌人侵。皮膚損傷后,局部細菌入侵,通過皮膚和黏膜豐富的血管和淋巴管,細菌易人血循環。皮膚炎癥或膿腫可破壞局部防御功能,加強細菌擴散。擠壓嚴重燒傷及大面積創傷,細菌更易侵人。皮膚壞死和血漿滲出為細菌繁殖創造條件,使敗血癥發生率高。全身不同疾病尤其慢性病造成相應免疫功能變化,如黏膜中分泌型免疫球蛋白減少,使細菌易自呼吸道或腸道入侵而發生感染。低丙種球蛋白血癥中抗體減少,易發生常見細菌感染及病毒感染。白血病及惡性腫瘤化療時中性粒細胞減少,吞噬細胞功能障礙,易誘發敗血癥。當中性粒細胞低于0.5x109/L時,敗血癥發生率明顯增加。多種大手術、腎上腺皮質激素和廣譜抗菌藥物的應用、放射治療、細胞毒性藥物的應用等均為敗血癥的重要誘因。氣管插管、氣管切開、靜脈導管、留置導尿管等均可使局部免疫功能受損,成為病原菌侵人門戶。此外,一些患嚴重原發病如腎病綜合征、肝硬化、結締組織病、血液病、惡性腫瘤等的患兒,由于代謝紊亂,網狀內皮系統功能降低,免疫功能失調,易得敗血癥。

        革蘭陰性菌產生的脂多糖及革蘭陽性球菌的肽聚糖以及各種細菌胞壁復合物可激活細胞因子,如TNFα、IL-1,IL-6等,以及補體、凝血系統、激肽、交感神經系統。產生的細胞因子及多種生物活性因子引起體內一系列生理、病理、免疫效應改變。TNFα是敗血癥發病過程中最強的炎癥介質。

        二、【問題】幾種常見敗血癥的臨床特點是什么?

        【解答】幾種常見敗血癥的臨床特點

        (1)葡萄球菌敗血癥:金葡菌人侵途徑以皮膚、黏膜及呼吸道為主,在小兒敗血癥中危害性最大。原發病灶常為癤、癰、皮膚皸裂及傷口感染。起病急驟、寒戰高熱、體溫達40℃甚至41℃,部分患兒出現皮疹,可呈猩紅熱樣皮疹、斑丘疹、蕁麻疹、風團、小膿瘡、瘀點、瘀斑或壞死斑等。在嬰幼兒可表現類似腦膜炎雙球菌敗血癥樣大塊及大片瘀斑,易誤為華-佛綜合征。病程中出現貧血或有黃疸,是由于金葡菌釋放出溶血素所致。當金葡菌進一步釋放殺白細胞素時,血象中可見白細胞及中性粒細胞明顯下降。金葡菌敗血癥病情進展迅速,易在全身組織及臟器形成小膿腫,或并發關節炎、骨髓炎、心包炎及急性心內膜炎。

        (2)表葡菌敗血癥:以往受忽視,近年來發生率增加,且耐藥性同金葡菌或超過金葡菌,可發生在新生兒及機體免疫功能低下者、人工心臟瓣膜手術后、用聚乙烯導管插人體內或顱內壓監護裝置者。置入體內的異物或導管能形成隱窩使表葡菌在該處繁殖,引起菌血癥或敗血癥。表葡菌敗血癥呈中度體溫升高,中毒癥狀不明顯。

        (3)革蘭陰性桿菌敗血癥:以大腸埃希桿菌、克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌為主,主要發生在幼兒、呼吸道、腸道及泌尿道感染為主要人侵途徑,易引起感染性休克。痢疾桿菌所致敗血癥只發生在嬰兒菌痢患者,發病率極低,在菌痢起病后數天,嬰兒仍有持續高熱不退伴大便膿血樣,或大便已接近正常但患兒持續高熱,當考慮此病送血培養。銅綠假單胞菌敗血癥常繼發于其他細菌感染,成為二重感染,或繼發于白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤。臨床表現較一般革蘭陰性桿菌兇險,有皮膚及組織中心壞死性病灶,皮膚壞死病灶迅速擴展成大塊壞死,常同時伴黃疸、休克及DIC。

        三、【問題】敗血癥的實驗室檢查有哪些?

        【解答】敗血癥的實驗室檢查

        1.外周血白細胞計數 小兒敗血癥時外周血白細胞總數常明顯升高,可達數萬,但亦可正常或減少。白細胞減少或未成熟白細胞(桿狀核白細胞)與中性粒細胞之比(I/T)≥0.2提示存在感染,對診斷有參考價值。白細胞計數減少常表明病情嚴重且多見于革蘭陰性桿菌感染。

        2.血培養 對懷疑敗血癥的患兒,在應用抗菌藥物前取血作細菌學檢查,抽血培養時,要嚴格無菌操作,最好同時做厭氧菌培養,若有其他病灶亦應做相應的培養(如尿、膿液)。影響血培養陽性率的因素較多,需注意避免。

        3.病原菌抗原檢測 利用抗原抗體免疫反應,用已知抗體檢測體液中相應病原菌抗原,主要用于流感桿菌、肺炎鏈球菌、B族β溶血性鏈球菌、大腸桿菌感染的診斷,但本法敏感性與特異性并不髙。

        4.細菌DNA檢測用 細菌16SrRNA高度保守區引物,PCR檢測有較高的敏感性與特異性,且6小時內即可取得結果,但這只能說明是細菌感染,要明確細菌種類則需特異的引物。

        5.直接涂片找細菌 取血離心吸取白細胞層涂片找細菌,陽性者表明感染嚴重。

        6.前降鈣素原(PCT) 是降鈣素的前肽,正常人PCT水平極低(<0.1ng/ml),細菌全身感染時明顯升高,甚至可達100ng/ml。細菌引起局部感染時PCT水平并不增加或輕度增加。而全身性感染PCT增高的程度與感染的嚴重程度有關,PCT是細菌感染引起全身炎癥反應的敏感而特異性較高的標志物。

        7.C反應蛋白(CRP)  一般在感染后12~24小時升高,2~3天達峰值。

        8.鱟試驗 用鱟魚血液中的變形細胞溶解物,與革蘭陰性細菌微量內毒素反應即出現特殊的膠凝作用。進行血清鱟試驗有助于診斷革蘭陰性菌感染。

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